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1. zu pflegende Person:














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weitere im Haushalt lebende Personen: (wenn keine weiteren Personen einzutragen sind, bitte leer lassen)



Diese Person ist ebenfalls zu betreuen

Gesundheitszustand / Krankheitsbild 1. zu pflegende Person:


Diabetes
Schwerhörigkeit
Nach Tumorerkrankung
Alzheimer
Dekubitus
MS-Patient
Stoma
ALS-Patient
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Inkontinenz besteht
Schlaganfall erlitten
Bettlägrigkeit
Dauerkatheter
Geistige Behinderung besteht

Gehbehinderung:

Ja
wenn ja:
der Patient kann noch alleine laufen
der Patient kann nur noch mit Rollator laufen
der Patient muss vom Rollstuhl auf Bett/Toilette transferiert werden

Demenz besteht:

Ja
wenn ja:
beginnende Demenz
mittlere Demenz
starke Demenz
Demenz mit zeitweiser Agressivität


Kommunikationsfähigkeit: (eingeschränkt erhalten)

sehen
hören
sprechen
verstehen


Gesundheitszustand / Krankheitsbild 2. zu pflegende Person:


Diabetes
Schwerhörigkeit
Nach Tumorerkrankung
Alzheimer
Dekubitus
MS-Patient
Stoma
ALS-Patient
Herz-Kreislauf-Erkrankung
Inkontinenz besteht
Schlaganfall erlitten
Bettlägrigkeit
Dauerkatheter
Geistige Behinderung besteht

Gehbehinderung:

Nein
wenn ja:
der Patient kann noch alleine laufen
der Patient kann nur noch mit Rollator laufen
der Patient muss vom Rollstuhl auf Bett/Toilette transferiert werden

Demenz besteht:

Ja
wenn ja:
beginnende Demenz
mittlere Demenz
starke Demenz
Demenz mit zeitweiser Agressivität


Kommunikationsfähigkeit: (eingeschränkt erhalten)

sehen
hören
sprechen
verstehen

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Anforderungen an die Pflegekraft









Sprachkenntnisse der Pflegekraft:

Einsatz anderer Pflegedienste


Sonstiges


Fragen zum Wohnort







Anfallende Arbeiten



JaNein